نقش الاستوگرافی با سونوگرافی هندهلد لسونو در تشخیص و درمان‌های پوست و زیبایی

مقدمه

الاستوگرافی با سونوگرافی می‌تواند در کنار B-mode اطلاعاتی درباره ویژگی مکانیکی بافت ارائه دهد و در برخی مطالعات برای ارزیابی اسکار و پایش تغییرات پس از درمان‌های زیبایی بررسی شده است. در سونوگرافی پرتابل هندهلد لسونو، قابلیت Elastography  در نسخه نرم‌افزاری 1.8.2 اضافه شده است.

الاستوگرافی یکی از فناوری‌های تصویربرداری غیرتهاجمی است که می‌تواند اطلاعاتی درباره ویژگی‌های مکانیکی بافت، از جمله میزان تغییرشکل‌پذیری و سفتی آن، در اختیار پزشک قرار دهد. این موضوع در پوست و پزشکی زیبایی اهمیت ویژه‌ای دارد؛ زیرا بسیاری از تغییرات پوستی مانند اسکار، فیبروز، اسکلروز و تغییرات ناشی از افزایش سن فقط با مشاهده ظاهری یا لمس بالینی به‌طور کامل قابل اندازه‌گیری نیستند. مرورهای علمی، الاستوگرافی اولتراساند را به‌عنوان روشی برای ارزیابی کمی سفتی بافت معرفی کرده‌اند و کاربردهای آن را در برخی بیماری‌های پوستی و همچنین ارزیابی نتایج اقدامات زیبایی مورد بررسی قرار داده‌اند.

در این میان، ترکیب تصویربرداری اولتراساند با الاستوگرافی می‌تواند نگاه پزشک را از یک تصویر صرفاً ساختاری فراتر ببرد. سونوگرافی پوست امکان مشاهده لایه‌های مختلف پوست و بافت زیرجلدی را فراهم می‌کند و الاستوگرافی اطلاعات متفاوتی درباره ویژگی مکانیکی همان بافت ارائه می‌دهد. در نتیجه، پزشک می‌تواند یافته‌های تصویری را با وضعیت بافتی ناحیه مورد نظر در کنار هم تفسیر کند.

اهمیت این موضوع در درمان‌های زیبایی نیز در حال افزایش است. برای مثال، در یک مطالعه روی بیماران مبتلا به اسکار آکنه، الاستوگرافی موج برشی قبل و بعد از میکرونیدلینگ انجام شد و افزایش معنی‌دار مقادیر سرعت موج برشی پس از درمان مشاهده شد؛ هم‌زمان امتیاز شدت اسکار نیز کاهش یافت. نویسندگان نتیجه گرفتند که SWE می‌تواند برای ارزیابی پیش و پس از درمان در برخی اقدامات زیبایی و بیماری‌های پوستی مفید باشد.

شفافیت درباره‌ی تولید محتوا:

در تهیه و تنظیم این مقاله از ابزارهای هوش مصنوعی به عنوان ابزار کمکی در نگارش و ساختاربندی محتوا استفاده شده‌است. محتوای علمی مقاله براساس منابع معتبرعلمی، مطالعات و تحقیقات بالینی مرتبط با الاستوگرافی پوست و سونوگرافی هندهلد لسونو محصول شرکت للتک تایوان، تدوین شده‌است. فهرستی از منابع مورد استفاده برای ایجاد این محتوا و منابع دیگر مرتبط در انتهای این متن ذکر شده‌است. نسخه‌ی نهایی مقاله توسط کارشناسان شپکو از نظر علمی و محتوایی بازبینی و تایید شده‌است.

الاستوگرافی چیست و چه اطلاعاتی درباره پوست ارائه می‌دهد؟

الاستوگرافی خانواده‌ای از روش‌های تصویربرداری پزشکی است که با بررسی پاسخ بافت به نیرو یا حرکت موج در بافت، اطلاعاتی درباره ویژگی‌های مکانیکی آن ارائه می‌کند. در برخی روش‌ها، میزان تغییرشکل بافت در پاسخ به فشار بررسی می‌شود و در روش‌هایی مانند Shear Wave Elastography، سرعت انتشار امواج برشی در بافت اندازه‌گیری می‌شود. بنابراین اصطلاح «الاستوگرافی» به یک تکنیک واحد محدود نیست و شیوه اندازه‌گیری در تفسیر نتیجه اهمیت دارد.

الاستوگرافی در درمان بیماری‌های پوست اهمیت بیشتری دارد؛ زیرا پوست ساختاری بسیار نازک، چندلایه و از نظر مکانیکی ناهمگن دارد. ضخامت کم پوست، تفاوت خواص اپیدرم، درم و بافت زیرجلدی، جهت‌گیری رشته‌های کلاژن و میزان چربی زیرجلدی می‌توانند بر نتایج اندازه‌گیری اثر بگذارند. به همین دلیل، روش استاندارد انجام معاینه و انتخاب دقیق ناحیه مورد اندازه‌گیری یا ROI اهمیت زیادی دارد.

نکته مهم برای تفسیر نتایج این است که «الاستیسیته»، «سفتی» و «ویسکوالاستیسیته» مفاهیم کاملاً یکسانی نیستند. در SWE معمولاً سرعت موج برشی با خواص مکانیکی بافت و در بسیاری از شرایط با سفتی ارتباط دارد، در حالی که در Strain Elastography میزان تغییرشکل بافت در پاسخ به فشار بررسی می‌شود. بنابراین نمی‌توان یک عدد یا رنگ در نقشه الاستوگرافی را بدون توجه به نوع تکنیک، تنظیمات دستگاه و شرایط معاینه به‌صورت مستقل تفسیر کرد.

چرا الاستوگرافی برای سونوگرافی پوست و زیبایی اهمیت دارد؟

سونوگرافی پوست به‌تنهایی اطلاعات ارزشمندی درباره ساختار و ضخامت لایه‌های پوستی و بافت زیرجلدی ارائه می‌دهد. اما در بسیاری از شرایط، پزشک علاوه بر دانستن «شکل و ساختار» یک ناحیه، به دانستن ویژگی مکانیکی آن نیز نیاز دارد. به همین دلیل ترکیب سونوگرافی ساختاری با الاستوگرافی می‌تواند یک ارزیابی چندبعدی ایجاد کند.

مرورهای تخصصی سونوگرافی در درماتولوژی نشان می‌دهند که تصویربرداری با فرکانس بالا امکان بررسی دقیق ساختار پوست را در زمان واقعی فراهم می‌کند و در تشخیص، پایش و برنامه‌ریزی برخی اقدامات درمانی و زیبایی کاربرد دارد. همچنین، راهنماهای تخصصی DERMUS بر اهمیت استفاده از تجهیزات مناسب برای ارزیابی پوست و نقش تجربه اپراتور در کیفیت تصویربرداری تأکید دارند.

از طرف دیگر، مرور اختصاصی الاستوگرافی پوست نشان داده است که این فناوری برای بررسی تغییرات سفتی در تومورها، فرآیندهای فیبروتیک و اسکلروتیک و برخی بیماری‌های پوستی مورد مطالعه قرار گرفته است. در حوزه پزشکی زیبایی نیز نویسندگان آن را به‌عنوان یک ابزار بالقوه برای ارزیابی وضعیت پوست و پایش روند بازسازی بعد از اقدامات زیبایی مطرح کرده‌اند.

این رویکرد برای پزشکی زیبایی اهمیت عملی دارد. وقتی پزشک وضعیت بافت را پیش از درمان مستندسازی کند، می‌تواند در پیگیری‌های بعدی علاوه بر عکس‌های بالینی، تغییرات تصویری و مکانیکی بافت را نیز مقایسه کند. بنابراین الاستوگرافی می‌تواند از یک ابزار صرفاً تصویربرداری به بخشی از فرآیند ارزیابی عینی‌تر نتیجه درمان تبدیل شود.

کاربرد الاستوگرافی در درمان‌های پوست و زیبایی

یکی از مهم‌ترین کاربردهای بالقوه الاستوگرافی در این حوزه، پایش تغییرات بافتی قبل و بعد از درمان است. شواهد اولیه این موضوع در درمان اسکار آکنه با میکرونیدلینگ دیده شده است. در مطالعه Demir و همکاران، ۲۰ بیمار مبتلا به اسکار آکنه با SWE ارزیابی شدند. اندازه‌گیری‌ها پیش از درمان و در پیگیری‌های سه و شش ماهه انجام شد. در شش ماه پس از آخرین جلسه میکرونیدلینگ، افزایش معنی‌داری در SWV مشاهده شد و این تغییر با بهبود امتیاز بالینی اسکار همراه بود.
این مطالعه از نظر کاربرد بالینی پیام مهمی دارد: ارزیابی نتیجه یک درمان زیبایی الزاماً نباید فقط بر اساس عکس یا قضاوت چشمی انجام شود. در مطالعاتی مانند این، تصویربرداری الاستوگرافیک به‌عنوان یک معیار سنجش عینی‌تر در کنار ارزیابی بالینی استفاده شده است.

کاربرد دیگر الاستوگرافی، ارزیابی تغییرات بافتی در جوانسازی و درمان‌های تحریک‌کننده بازسازی کلاژن است. در مطالعه‌ای درباره فیلر هیبریدی HA/CaHA، الاستوگرافی Strain در کنار سونوگرافی و تصویربرداری دوبعدی و سه‌بعدی انجام شد. نویسندگان افزایش تراکم، ویسکوالاستیسیته و سفتی بافت را در پیگیری‌های ۶۰، ۹۰ و ۱۸۰ روزه گزارش کردند و این تغییرات را با یافته‌های تصویری سازگار با افزایش کلاژن تفسیر کردند.
هرچند باید تأکید کرد چنین نتایجی به معنی اثبات کاربرد الاستوگرافی برای تمام درمان‌های زیبایی نیست.

نقش الاستوگرافی با دستگاه سونوگرافی پرتابل هندهلد لسونو در ارزیابی اسکار، فیبروز و کیفیت بافت

اسکار و فیبروز از شرایطی هستند که تغییرات مکانیکی بافت در آنها اهمیت زیادی دارد. معاینه بالینی می‌تواند تفاوت سفتی یک اسکار را مشخص کند، اما این ارزیابی تا حدی وابسته به تجربه پزشک است. الاستوگرافی این امکان را فراهم می‌کند که تفاوت‌های مکانیکی بافت در قالب اطلاعات تصویری و در برخی تکنیک‌ها داده‌های کمی بررسی شوند.

در پژوهش‌ها و بررسی‌های علمی، ناحیه اسکار ابتدا با B-mode شناسایی شد و سپس مناطق نرم‌تر و سفت‌تر ضایعه بر اساس نقشه الاستوگرافی مورد ارزیابی قرار گرفتند. پژوهشگران برای افزایش قابلیت اعتماد، چند اندازه‌گیری را در ROIهای مختلف تکرار کردند. این جزئیات روش‌شناختی نشان می‌دهد که دقت نتیجه فقط به خود فناوری وابسته نیست، بلکه به نحوه انجام معاینه نیز ارتباط دارد.

در مرور Ambroziak و همکاران نیز کاربرد الاستوگرافی در فرآیندهای فیبروتیک و اسکلروتیک پوست و برخی ضایعات پوستی مطرح و بررسی  شده است

از این منظر، سونوگرافی هندهلد لسونو می‌تواند در محیط کلینیکی ارزش عملی داشته باشد، زیرا تصویربرداری قابل حمل را در کنار سایر قابلیت‌های نرم‌افزاری فراهم می‌کند. سایت رسمی  LELTEK، پروب LU710LH  سونوگرافی هندهلد لسونو را برای کاربردهای سطحی و Aesthetic معرفی کرده است و نرم‌افزار LeSono نیز در به‌روزرسانی‌های ۲۰۲۶ حالت تصویربرداری Strain Elastography را به قابلیت‌های خود افزوده است.

کاربرد سونوگرافی زیبایی و الاستوگرافی در برنامه‌ریزی و پایش درمان

ارزش واقعی تصویربرداری در پزشکی زیبایی تنها به تشخیص یک ضایعه محدود نمی‌شود. در بسیاری از موارد، پزشک باید بداند در زیر سطح پوست چه می‌گذرد، ساختارها در چه عمقی قرار گرفته‌اند و آیا تغییر مورد انتظار پس از درمان در حال رخ دادن است یا خیر.

سونوگرافی با فرکانس بالا در پزشکی پوست برای مشاهده ساختارهای سطحی و نیز ارزیابی برخی مواد تزریقی کاربرد پیدا کرده است. در یک مرور تخصصی، استفاده از سونوگرافی برای مشخص کردن محل فیلرهای قبلی و بررسی عوارض مرتبط با تزریق نیز مورد توجه قرار گرفته است.

این موضوع زمانی اهمیت بیشتری پیدا می‌کند که سونوگرافی ساختاری با یک روش ارزیابی مکانیکی مانند الاستوگرافی همراه شود. در این حالت، پزشک می‌تواند ابتدا ساختار ناحیه را با B-mode بررسی کند، سپس وضعیت بافت را با الاستوگرافی ارزیابی کرده و تصاویر را برای مقایسه‌های بعدی ذخیره کند.

مطالعه HArmonyCa نمونه‌ای از همین رویکرد است. در آن مطالعه، تصاویر سونوگرافی و الاستوگرافی در نقاط زمانی مختلف ثبت شدند و تغییرات بافتی در کنار تصاویر دوبعدی و سه‌بعدی ارزیابی شد. افزایش ویسکوالاستیسیته و سفتی در نواحی درمان‌شده در ماه‌های بعد مشاهده شد و نویسندگان آن را با تغییرات سازگار با نئوکلاژنز مرتبط دانستند.
این رویکرد می‌تواند در مطالعات درمانی و همچنین مستندسازی روند درمان مفید باشد؛ با این ملاحظه که نتایج باید توسط پزشک و بر اساس پروتکل استاندارد تفسیر شوند.

دستگاه سونوگرافی لسونو چگونه می‌تواند در یک پروتکل تصویربرداری پوستی استفاده شود؟

برای استفاده مؤثر از سونوگرافی هندهلد لسونو در کلینیک، صرف داشتن دستگاه کافی نیست و بهتر است یک پروتکل ثابت برای تصویربرداری تعریف شود. استاندارد بودن شرایط معاینه کمک می‌کند تصاویر و نتایج جلسات مختلف قابل‌مقایسه باشند.

یک روند عملی برای سونوگرافی پوست می‌تواند شامل چهار مرحله باشد:

۱. تعیین هدف تصویربرداری:
پیش از اسکن باید مشخص شود هدف از شروع روند اسکن کدام یک از این موارد است: ارزیابی ضخامت پوست، بررسی یک اسکار یا ناحیه فیبروتیک، بررسی ساختار زیرجلدی، پایش تغییرات پس از درمان یا ارزیابی یک اقدام زیبایی.

۲. ثبت تصویر پایه:
تصویربرداری قبل از درمان باید با شرایط تا حد امکان استاندارد انجام شود؛ محل، جهت قرارگیری پروب و شرایط اعمال فشار باید مستند باشند.

۳. انتخاب روش الاستوگرافی مناسب:
Strain Elastography و SWE یکسان نیستند. بنابراین پزشک باید بداند دستگاه چه نوع داده‌ای تولید می‌کند و شاخص مورد استفاده دقیقاً چه چیزی را اندازه‌گیری می‌کند.

۴. تکرار تصویربرداری با همان پروتکل:
در پیگیری، استفاده از محل، جهت اسکن و شرایط مشابه می‌تواند قابلیت مقایسه را افزایش دهد.

در مطالعه  Demir، پژوهشگران برای کاهش خطا از ژل‌پد برای حداقل کردن  precompression، کنترل حرکت بیمار، بررسی quality map و تکرار اندازه‌گیری‌ها استفاده کردند. در عین حال، خود پژوهشگران تأکید کردند که سونوگرافی و به‌خصوص SWE به مهارت اپراتور، حرکت بیمار و میزان فشار واردشده توسط پروب حساس است.
این نکته برای سونوگرافی پوست اهمیت زیادی دارد؛ زیرا پوست نازک و ساختار چندلایه آن، کوچک‌ترین تغییر در شرایط اندازه‌گیری را بالقوه مهم می‌کند.

محدودیت‌های الاستوگرافی در پوست و نکات مهم برای تفسیر

با وجود رشد سریع این فناوری، الاستوگرافی هنوز نباید به‌عنوان یک جایگزین مستقل برای معاینه بالینی، درموسکوپی، تصویربرداری معمول یا پاتولوژی در همه شرایط در نظر گرفته شود. به ویژه این‌که چند متغیر مختلف نیز در تفسیر نتایج اهمیت ویژه دارند:

وابستگی به اپراتور: نحوه قرارگیری پروب و میزان فشار واردشده می‌تواند نتیجه را تغییر دهد. 

ساختار چندلایه پوست: سیگنال حاصل از پوست می‌تواند تحت تأثیر بافت چربی زیرجلدی یا ساختارهای عمیق‌تر قرار بگیرد. ضخامت کم پوست نیز انتخاب ROI مناسب را دشوار می‌کند.

بنابراین در یک کلینیک پوست، بهترین رویکرد این است که الاستوگرافی به‌عنوان یک ابزار مکمل برای ارزیابی ساختار و ویژگی مکانیکی بافت استفاده شود و نتیجه آن در کنار شرح‌حال، معاینه، تصاویر بالینی و سایر روش‌های تشخیصی تفسیر شود.

جمع‌بندی: چرا سونوگرافی پوست و الاستوگرافی اهمیت دارد؟

الاستوگرافی می‌تواند بخشی از مسیر حرکت پزشکی زیبایی به سمت اندازه‌گیری عینی‌تر ویژگی‌های بافت باشد. سونوگرافی پوست اطلاعات ساختاری درباره لایه‌های پوستی و زیرجلدی ارائه می‌دهد و الاستوگرافی می‌تواند اطلاعات مکملی درباره ویژگی مکانیکی همان ناحیه در اختیار پزشک قرار دهد.

شواهد منتشرشده در اسکار آکنه نشان داده‌اند که SWE می‌تواند برای ارزیابی تغییرات پس از میکرونیدلینگ مفید باشد و مطالعه دیگری نیز استفاده از Strain Elastography را برای پایش تغییرات بافتی پس از درمان زیبایی با فیلر بررسی کرده است.
در همین راستا، اضافه شدن حالت Strain Elastography به نرم‌افزار LeSono در نسخه‌های ۲۰۲۶، ظرفیت این پلتفرم را برای کاربردهای تصویربرداری بافتی توسعه داده است.

با این حال، ارزش بالینی این فناوری به نحوه استفاده و تفسیر آن وابسته است. انتخاب پروب مناسب، کاهش فشار ناخواسته، استانداردسازی ROI، تکرارپذیری اندازه‌گیری و تفسیر توسط پزشک آموزش‌دیده از عوامل کلیدی هستند.

برای آشنایی بیشتر با قابلیت‌های سونوگرافی هندهلد لسونو و نحوه استفاده از آن در تصویربرداری پوست و زیبایی، می‌توان مشخصات مدل موردنظر و امکانات نرم‌افزاری آن را بررسی و بر اساس نیازهای کلینیک انتخاب کرد.

پرسش‌های متداول

آیا الاستوگرافی همان سونوگرافی معمولی است؟

خیر. سونوگرافی معمولی مانند B-mode عمدتاً اطلاعات ساختاری و تصویری ارائه می‌دهد، در حالی که الاستوگرافی ویژگی‌های مکانیکی بافت مانند تغییرشکل‌پذیری یا انتشار موج برشی را بررسی می‌کند. به همین دلیل این دو روش می‌توانند مکمل یکدیگر باشند.

آیا می‌توان از الاستوگرافی برای ارزیابی نتایج درمان‌های زیبایی استفاده کرد؟

شواهد اولیه از کاربرد آن در برخی درمان‌ها حمایت می‌کنند. برای نمونه، در بیماران مبتلا به اسکار آکنه که تحت میکرونیدلینگ قرار گرفتند، تغییرات SWE با بهبود بالینی همراه بود. همچنین در یک مطالعه فیلر هیبریدی، الاستوگرافی برای پایش تغییرات بافتی پس از درمان مورد استفاده قرار گرفت.

تفاوت Strain Elastography و Shear Wave Elastography چیست؟

در Strain Elastography پاسخ یا تغییرشکل بافت در برابر نیرو بررسی می‌شود، در حالی که SWE سرعت انتشار امواج برشی در بافت را اندازه‌گیری می‌کند. بنابراین داده‌های این دو روش را نباید بدون توجه به فناوری مورد استفاده با یکدیگر معادل دانست.

آیا لسونو قابلیت الاستوگرافی دارد؟

نرم‌افزار رسمی LeSono در به‌روزرسانی‌های ۲۰۲۶ حالت تصویربرداری Strain Elastography را اضافه کرده است. با توجه به تفاوت مدل‌های پروب و نسخه‌های نرم‌افزاری، قابلیت دقیق باید برای ترکیب پروب و نرم‌افزار مورد استفاده در مرکز بررسی شود.

آیا الاستوگرافی می‌تواند جایگزین بیوپسی شود؟

خیر. الاستوگرافی یک روش تصویربرداری و ارزیابی بافت است و در صورت نیاز به تشخیص بافت‌شناسی، بیوپسی همچنان جایگاه خود را دارد. سونوگرافی و الاستوگرافی می‌توانند اطلاعات تکمیلی و غیرتهاجمی فراهم کنند، اما جایگزینی آن‌ها با پاتولوژی به نوع ضایعه و شرایط بالینی بستگی دارد.

آیا نتیجه الاستوگرافی برای همه بیماران قابل مقایسه است؟

نه به‌صورت مطلق. ضخامت پوست، میزان چربی زیرجلدی، محل آناتومیک، جهت‌گیری فیبرهای کلاژن، فشار پروب و تجربه اپراتور می‌توانند بر نتیجه تأثیر بگذارند. به همین دلیل استانداردسازی روش اندازه‌گیری اهمیت زیادی دارد.

اصطلاحات علمی و تخصصی

الاستوگرافی (Elastography): روش تصویربرداری برای ارزیابی ویژگی‌های مکانیکی بافت، از جمله تغییرشکل‌پذیری یا سفتی.

Strain Elastography: نوعی الاستوگرافی که تغییرشکل بافت در پاسخ به نیروی اعمال‌شده را بررسی می‌کند.

Shear Wave Elastography – SWE: روش الاستوگرافی که بر اساس سرعت انتشار امواج برشی در بافت عمل می‌کند.

Shear-Wave Velocity – SWV: سرعت انتشار موج برشی در بافت که در مطالعات SWE معمولاً به متر بر ثانیه بیان می‌شود.

سفتی بافت (Tissue Stiffness): میزان مقاومت بافت در برابر تغییرشکل؛ مفهومی مرتبط با ویژگی‌های مکانیکی بافت که لزوماً با «الاستیسیته» یکسان نیست.

ویسکوالاستیسیته (Viscoelasticity): رفتاری که در آن بافت هم ویژگی‌های الاستیک و هم ویژگی‌های وابسته به زمان و ویسکوز دارد.

B-mode: حالت استاندارد تصویربرداری اولتراساند که ساختارهای بافتی را به‌صورت تصویر خاکستری نشان می‌دهد.

ROI – Region of Interest: ناحیه مشخصی که پزشک برای انجام اندازه‌گیری یا تحلیل در تصویر انتخاب می‌کند.

درم (Dermis): لایه میانی پوست که بخش عمده‌ای از کلاژن و الاستین پوست در آن قرار دارد.

هیپودرم / بافت زیرجلدی: لایه زیر پوست که عمدتاً از بافت چربی و ساختارهای حمایتی تشکیل شده است.

فیبروز: افزایش و سازمان‌یافتگی غیرطبیعی بافت فیبری در پاسخ به برخی آسیب‌ها یا فرآیندهای بیماری.

نئوکلاژنز (Neocollagenesis): تشکیل کلاژن جدید در بافت که در برخی فرآیندهای ترمیمی و درمان‌های جوانسازی مورد توجه قرار می‌گیرد.

سفتی پوست: ویژگی مکانیکی بافت که می‌تواند تحت تأثیر ترکیب و سازمان کلاژن، الاستین، آب، چربی و سایر اجزای بافت قرار گیرد.

منابع معتبر برای مطالعه بیشتر

1. Demir G, et al. Elastography findings in acne scar patients who were treated with microneedling. International Journal of Dermatology. 2024;63:330–336. DOI: 10.1111/ijd.16948. 
2. Urdiales-Gálvez F, et al. Facial rejuvenation with the new hybrid filler HArmonyCa: Clinical and aesthetic outcomes assessed by 2D and 3D photographs, ultrasound, and elastography. Journal of Cosmetic Dermatology. 2023;22:2186–2197. DOI: 10.1111/jocd.15706. ا.
3. Ambroziak M, et al. Ultrasonographic elastography in the evaluation of normal and pathological skin – a review. Postępy Dermatologii i Alergologii.